백내장 수술 후 보험금을 받지 못한 사례가 늘고 있어 소비자 주의가 필요하다는 지적이 나왔다. 실손보험 가입자는 수술 전 보험금 지급심사 기준을 확인하고 객관적 검사 결과를 확보해야 분쟁을 예방할 수 있다.

11일 한국소비자원은 최근 3년간(2020년~2022년) 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 452건인데, 약 33%인 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다고 밝혔다. 특히 백내장 수술 관련 보험금 미지급 건의 92.7%(140건)가 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수된 것으로 나타났다. 지난 2020년과 2021년에는 각각 6건, 5건에 불과했다.

손해보험업계 한 관계자는 "실손보험에서 보장하는 백내장수술 등은 비급여 항목에 대한 인정기준이나 치료 내용이 정해져 있지 않다 보니 의료기관별 치료비가 최대 20배 이상의 격차를 보이기도 했다"며 "현행 비급여 진료에 대한 체계적 관리가 미흡한 상태에서 일부 의료기관 및 소수 이용자의 도덕적 해이와 불필요한 의료남용 발생 가능성이 커지면서 보험금 지급 분쟁의 주된 원인으로 작용한 것"이라고 말했다.

한국소비자원의 조사 결과, 보험사들이 제시한 미지급 사유는 백내장 수술의 필요성을 인정하지 않은 사례가 67.6%로 가장 많았다. 이어 입원 필요성을 인정하지 않은 건이 23.8%였다.

분쟁금액(보험금)을 확인할 수 있는 건 중 미지급 실손보험금이 '1000만원 이상'인 경우가 48.2%(66건)로 가장 많았고, '500만원 이상 1000만원 미만'이 42.3%(58건), '500만원 미만' 9.5%(13건)의 순이었다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달하는 것으로 나타났다. 

한국소비자원은 이같이 소비자가 백내장 수술을 받고도 보험금을 받지 못하거나 일부만 받는 등의 사례가 늘고 있는 배경으로 보험사가 지난해 정밀하지 못한 약관과 이를 이용한 일부 의료기관의 과잉진료 등으로 손해율이 높아진다며 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다는 지적이다.  

이에 한국소비자원은 소비자에게 백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 ▲수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인할 것 ▲백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보할 것 ▲필요시 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정할 것 ▲치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의할 것을 안내했다.

한편 보험업계에 따르면 과잉진료 등으로 인한 실손보험의 주요 적자 원인으로 꼽히는 도수치료·백내장 수술 등의 비급여 항목 치료비가 의료기관별로 큰 차이를 보이고 있는 것으로 나타났다.

구체적으로 동일한 백내장수술용 다초첨렌즈(TECNIS EYHANCE IOL)에 대해 부산의 A의원은 33만원(최소금액)인데 반해 인천의 B의원은 900만원(최대금액)을 받고 있어, 27배의 격차를 보이기도 했다. 지난해 백내장수술용 다초점렌즈 치료비의 경우 중간금액은 180만원 수준이었다. 

이에 보건복지부와 건강보험심사평가원은 의료기관별 올해 비급여 진료비용을 심사평가원 누리집과 모바일앱 '건강e음'을 통해 공개하고 있다. 이는 의료기관별로 차이가 있는 비급여진료 항목의 가격 정보 공개로 국민의 알 권리를 보장하고 합리적 의료 선택을 지원하기 위해서다. 해당 제공 정보에는 전체 의료기관의 578개 비급여 항목이 공개됐다.