건강보험의 보장성을 강화한 이른바 '문재인 케어' 시행 이후에도 실손의료보험의 손해율 상승이 이어지고 있어 공·사 협업하에 비급여 관리를 위한 합리적 해결책 마련이 필요하다는 지적이 나온다.

2017년 문재인 정부는 향후 5년간 30조6000억원을 들여 미용·성형 등을 제외한 모든 의학적 비급여를 국민건강보험에서 보장하겠다는 건강보험 보장성 강화 계획을 발표했다.

하지만 2017년부터 시행된 건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 손해액 감소로 이어질 것이라는 당초 예상과 달리 실손보험의 손해율과 위험손실액은 2018년부터 지속적으로 증가한 것으로 나타났다.

5일 보험연구원에 따르면 보험회사의 상반기 실손의료보험 손해율은 131,7%로 2019년 하반기 대비 다소 감소했으나, 전년동기 대비 2.6%p 증가해 1조4천억원의 위험손실이 발생했다.

코로나19 등으로 발생손해액의 증가율은 다소 둔화됐으나, 2020년 적용 요율 인상의 최소화 등에 따라 실손 손해율이 전년 동기에 비해 오히려 증가했다.

특히 상급종합병원에서는 코로나19에 따른 실손 청구 감소 및 건강보험 보장성 강화에 따른 비급여진료 감소 효과가 발생한 반면, 의원의 경우 코로나19와 건강보험 보장성 강화에도 불구하고 실손 청구 및 비급여 증가가 꾸준히 유지되고 있다.

올해 상반기 실손보험 청구자 수와 비급여진료는 의원의 경우 작년 하반기에 비해 각각 3.0%, 8.4% 증가했다. 의원에서는 최근 3년간 비급여진료가 연평균 20% 이상 증가해 실손보험 청구의료비에서 비급여 비중이 건강보험 보장성 강화 시행 전보다 늘어난 것으로 나타났다. 올해 상반기 의원의 실손청구 비급여진료는 1조1530억원 규모로 2017년 상반기 6417억원 보다 무려 79.7% 크게 증가한 것이다.

한편 진료비영수증 항목별 비급여 청구 추이를 보면, 건강보험 보장성 강화 정책과 연관성이 높은 항목에서는 감소 추세가 뚜렷했으나 과잉의료에 취약한 항목 중심으로 증가세가 지속되고 있다.

입원의 경우 입원료와 MRI·초음파 진단료 등은 급여화가 진행되면서 단계적으로 증가율이 둔화 내지 감소 추세에 있으나, 치료 재료대, 처치 및 수술료, 주사료, 재활 및 물리치료료 등의 비급여 항목의 경우 여전히 높은 증가세를 보이고 있다.

이에 보험연구원 정성희 연구위원은 "실손의료보험의 손해율 급증·보험료 인상 악순환에서 지속가능한 선순환으로 전환하고, 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해서는 공·사 협업하에 비급여 관리를 위한 합리적 해결책을 마련하는 것이 필요하다"고 제안했다.

이는 건강보험 보장성 강화에도 비급여진료는 지속 증가 추세로, 보장성 강화에 따른 급여 본인부담금 증가와 함께 실손보험 손해율 상승 요인으로 작용하고 있기 때문이다. 

또한 실손보험 제도가 지속 가능하려면 규제와 시장원리로 수요 공급의 균형을 맞출 필요가 있으며, 수요의 사각지대가 발생하지 않도록 규제는 하되, 공급이 위축되지 않도록 보험료 조정은 시장원리에 맡겨둘 필요가 있다는 조언이다.