[녹색경제신문 = 윤덕제 기자]기존 1~3세대 실손보험을 개선한 4세대 실손보험이 도입 4년 차에도 손해율 관리에 어려움을 겪고 있다. 비급여 항목의 자기부담금을 높인 만큼 과잉진료에 대한 일부 억제 효과가 나타나고 있지만 보다 더 강화된 관리 방안이 필요하다는 지적이 나온다.

2일 <녹색경제신문> 취재에 따르면 보험업계의 올 3월 기준 4세대 실손보험의 손해율은 134%로, 전년 동기(118.4%) 대비 15.6%p 급증했다. 도입 첫 해인 지난 2021년 손해율 62.4% 보다는 무려 71.5%p 급등한 수치다.

4세대 실손은 2021년 7월 실손보험 운영을 통해 발생한 보험사의 만성적자 문제를 해결하고 가입자에게 합리적인 보험료 체계를 제시하기 위해 출시됐다. 

이에 따라 4세대 실손보험은 급여, 비급여 모두 자기부담비율을 높이고 도수치료, 영양 주사제 등 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여 항목에 대한 보장을 축소했다, 또한 직전 1년간의 비급여 지급보험금에 따라 보험료를 차등 적용한다.

앞선 1세대 실손보험의 경우 자기부담금이 없는 구조로 과잉진료 문제점이 제기됐으며, 2~3세대에서는 자기부담금이 부과됐고 보험료 할인·할증도 반영했었다.

한 손해보험사 관계자는 "실손보험금의 70% 이상이 비급여 진료에서 지급되는 등 보험금 누수의 주요 원인으로 지목되고 있다"며 "실손보험 악용을 막기 위해 비급여 항목을 중심으로 한 제도개편과 함께 합리적인 보험료 조정을 위한 제도적 지원이 병행돼야 할 것"이라고 말했다.

보험연구원에 따르면 실제 4세대 실손보험의 진료비 대비 비급여 비율은 다른 세대 실손보험에 비해 평균적으로 낮은 것으로 분석되면서, 제도 개선 취지가 어느 정도 성과를 보였다는 평가다.

진료비 대비 비급여 비율은 평균적으로 2세대가 가장 높게 나타났으며, 평균과 중위값 기준으로는 4세대에서 48.9%, 50.2%로 가장 낮게 집계됐다.

주목되는 부분은 비급여 진료비 비중이 높은 병원과 의원에 대해 분석한 결과, 4세대 실손보험 환자들 가운데 병원에서 진료받은 환자의 진료비와 비급여 진료비는 의원이나 종합병원·상급종합병원 환자들에 비해 높았다는 것이다.

비급여 비율이 상위 25% 이상인 환자들의 비중도 병원에서 진료받은 4세대 환자들에게서 가장 높게 나타나 과잉진료가 의심되고 있다. 병원에서 치료를 받은 1세대 실손보험 환자들 중 비급여 비율 상위 25% 환자 비중은 33%인 반면, 4세대 실손 환자들 비중은 38%로 더 높게 나타났다.

또한 비수도권 지역 보다는 서울, 경기지역에서 4세대 실손 환자들의 진료비와 비급여 진료비가 높은 것으로 조사됐다.

이처럼 병원과 지역 기준 분석 결과, 4세대 실손보험 환자들의 과잉진료가 의심되고 있는 것이다.

보험연구원 관계자는 "4세대 실손보험의 비급여 관리 취지는 제한적으로 효과를 보고 있지만 지속적인 비급여 항목을 관리해야 할 것"이라며 "비급여 물리치료, 주사제 등에서 발생하는 과잉의료 유인을 억제하는 방안을 모색할 필요가 있다"고 말했다.