[녹색경제신문 = 이준성 기자] 1세대 실손보험 중복가입자에게 상급 병실료 지급 시 보험사가 임의로 보험금을 깎아서는 안된다는 한국소비자원의 결정이 나왔다. 그러나 보험사 측이 이를 수용하지 않으면서 판단의 공은 결국 금융당국으로 넘어갔다.

27일 <녹색경제신문>의 취재에 따르면 이날 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(이하 분쟁조정위)는 50대 여성 A씨가 D손해보험사를 대상으로 제기한 분쟁 조정 사건에서 A씨의 손을 들어줬다고 밝혔다.  

앞서 A씨는 D손보사와 H손보사에서 실손보험에 각각 가입했다. D사 상품은 2009년 이전에 가입한 1세대 실손보험이며, H사 상품은 2021년 7월 이후 가입한 4세대 상품이다. 2009년 10월 이후 판매된 실손보험부터는 중복가입자에게 보험금을 지급할 때 보험사끼리 계약별 비례 분담액을 적용하는 비례보상 방식이 도입된 바 있다. 

A씨는 지난해 3월16일부터 43일간 암으로 입원 치료를 받고 1·2인실 병실 사용에 따른 부담액 708만원을 보험사에 청구했다. 비례보상 방식을 적용하지 않으면 D사는 약관상 2인실 병실료의 50%를 부담해 258만원을, H사는 약관상 비급여 병실료의 50%인 354만원을 각각 지급해야 한다.

이에 H사는 각 보험사의 보상책임액 합계(612만원)가 손해액(708만원)을 넘어서지 않자 비례보상 없이 보험 약관상 계산된 354만원을 지급했다. 하지만 D사가 "각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만원을 기준으로 비례보상 해야 한다"며 149만2352원만 지급하면서 분쟁이 발생했다. 

이와 관련해 분쟁조정위는 "D사 주장대로라면 A씨는 두 개의 상품에 가입했음에도 보험금을 적게 받는 불합리한 상황"이라며 "D사의 보험약관은 1세대 실손보험의 경우 비례보상 방식을 명확하게 규정하지 않고, 2세대 이상 실손보험 약관과 해석 충돌이 있다"고 지적했다. 

이어, "이럴 때는 약관법에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다"며 "두 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비(병실료)를 초과하지 않아 D사가 비례보상 없이 계산된 금액(258만원) 전액을 지급해야 한다"고 결정했다. 

그러나 D사가 이 같은 결정을 받아들이지 않으면서 분쟁조정위는 금융당국에 감독을 요청하기로 했다. 분쟁조정위 결정은 강제성이 없어 A씨가 보험금을 더 받으려면 금융감독원에 도움을 요청하거나 소송을 제기해야 한다. 앞서 금감원은 지난 2015년 "실손보험 약관상의 자기부담금 10% 공제 규정이 불명확하다"며 미지급한 자기부담금을 소비자에게 돌려주라고 보험사에 권고했고, 각 보험사는 이를 모두 수용한 바 있다.

분쟁조정위는 이번 사안도 자기부담금과 마찬가지로 보험사들이 명확한 약관상의 근거 없이 임의로 상급 병실료 차액 보험금에 비례보상을 적용하는 점이 문제라고 강조했다.

변웅재 분쟁조정위 위원장은 "1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일·유사사례에 대해 금융당국에 관리·감독을 요청할 예정"이라고 전했다. 

한편, 실손보험 가입자 3997만명 중 1세대 실손 가입 비중은 19.1%를 차지한다. 실손보험 관련 소비자원 피해구제 신청은 2022년 301건에서 지난해 364건으로 증가했다.