[녹색경제신문 = 윤덕제 기자]새로운 5세대 실손보험은 중증질환 중심으로 보장하고 비급여 진료의 보장이 축소된다. 또한 도수치료 등 비(非)중증·비급여 치료를 '관리급여'로 지정하고 본인 부담률을 90% 이상으로 대폭 올리는 방안이 마련될 방침이다.

10일 금융당국은 지난 9일 의료개혁특별위원회를 열어 이같은 내용이 포함된 '비급여 관리 개선 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 개최했다고 밝혔다.

보건복지부 관계자는 "비급여·실손보험 개혁의 목표는 국민건강 증진과 국민 의료비 부담 경감"이라며 " 절감된 재정은 지역‧필수의료에 재투자하는 선순환 구조를 만들겠다"고 말했다.

개혁안에 따르면 우선 수술이나 처치에 꼭 필요한 치료는 원칙적으로 비급여를 없애 모두 급여화한다. 남용 우려가 큰 비급여의 경우 '관리급여'를 신설해 관리하기로 했다. 

여기에는 도수치료나 체외충격파, 영양주사 등 진료비가 급증하고 진료량이 많은 비급여 항목들이 꼽힌다. 이는 의료 이용의 오남용을 방지하고 국민들은 합리적 비용으로 의학적 필요에 따른 진료를 받을 수 있게 하기 위해서다. 

이와 함께 비급여 진료가 급여 진료를 병행할 경우, 급여 진료도 비급여로 처리하는 '병행진료 급여 제한'도 도입한다. 현재도 미용·성형 수술이나 라식·라섹 등 선택적 목적으로 행해지는 비급여는 병행진료 시 급여를 제한해 진료비를 전액 본인이 부담하고 있는 점을 고려한 것으로 보인다. 이를 통해 절감된 건강보험 재원은 필수의료 투자에 활용할 방침이다.

비급여 시장을 관리하기 위한 상시 관리체계 보완방안도 구체화했다. 우선 비급여 명칭‧코드를 표준화해 비급여 보고와 진료비 영수증 발급 시에 활용하고 비급여 모니터링을 강화한다.

아울러 새로운 5세대 실손보험은 비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 것이 골자다.

현행 4세대 실손은 주계약으로 건강보험 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조로, 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.

5세대 실손보험의 경우 비급여 특약 보장은 대폭 축소되며, 일반 환자의 급여 자기부담률은 최대 60%로 상향 조정된다. 반면 암, 뇌혈관·심장질환 등 중증 환자에 대해서는 기존 수준인 20%를 유지한다.또한 비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소하고, 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 상향을 검토하고 있다.

이밖에 5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장할 방침이다.

정부와 의료개혁특별위원회와 토론회에서 제안된 의견을 통해 개혁 실행방안을 보완하고 의료개혁특위를 통해 대책을 발표할 계획이다.

손보사 한 관계자는 "그동안 지속적으로 실손보험 상품개정이 이뤄졌지만 도수치료 등 비급여 항목의 여전한 과잉진료 등으로 선량한 가입자의 보험료 부담만 가중돼왔다"며 "실손보험 제도 개선은 불필요한 일부 비급여 항목은 실손보험에 가입하더라도 제대로 보장받지 못하게 하는 것이 핵심"이라고 말했다.